Nguy cơ bệnh thận mãn tính cao ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) đang ngày càng trở nên phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước phát triển. NAFLD bao gồm một loạt các bệnh lý gan, từ đơn thuần tích lũy mỡ trong gan cho đến viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) và xơ hóa gan. Các nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân NAFLD có nguy cơ cao bị suy giảm chức năng thận và phát triển bệnh thận mãn tính (CKD).
Sự liên quan giữa NAFLD và CKD có thể được giải thích bởi nhiều yếu tố. Thứ nhất, cả NAFLD và CKD đều liên quan chặt chẽ đến các rối loạn chuyển hóa như tình trạng kháng insulin, tăng lipit máu, béo phì. Thứ hai, cơ chế bệnh sinh của NAFLD có thể trực tiếp gây tổn thương thận. Các cytokine viêm và các yếu tố tiền viêm giải phóng từ gan có thể gây tổn thương nội mô thận. Ngoài ra, NAFLD cũng liên quan đến sự gia tăng áp lực thẩm thấu và hoạt động của hệ renin-angiotensin-aldosterone, từ đó dẫn đến tổn thương thận.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ đi sâu phân tích các bằng chứng về mối liên hệ giữa NAFLD và nguy cơ CKD, các cơ chế sinh bệnh tiềm ẩn, vai trò của các thông số sinh học và hệ thống điểm xơ hóa trong đánh giá nguy cơ CKD ở bệnh nhân NAFLD. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng sẽ đề xuất các chiến lược để phát hiện sớm và quản lý bệnh nhân NAFLD có nguy cơ cao phát triển CKD.
Nguy cơ bệnh thận mãn tính cao gấp 2-3 lần ở bệnh nhân NAFLD
Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc CKD ở bệnh nhân NAFLD cao gấp 2-3 lần so với nhóm chứng không mắc NAFLD. Một phân tích tổng hợp năm 2017 trên hơn 3,4 triệu người cho thấy tỷ lệ CKD ở nhóm NAFLD là 17,3% so với 10,2% ở nhóm không NAFLD. Kết quả này vẫn giữ nguyên sau khi đã điều chỉnh các yếu tố như đái tháo đường, tăng huyết áp và béo phì.
Một nghiên cứu khác của Younossi et al. cũng chỉ ra rằng bệnh nhân NAFLD có nguy cơ mắc CKD cao gấp 2,12 lần so với người khỏe mạnh. Các yếu tố nguy cơ độc lập khác cho CKD bao gồm xơ gan, viêm gan mãn, tiểu đường, huyết áp tăng và các yếu tố chuyển hóa.
Tuy nhiên, liều lượng phơi nhiễm NAFLD cũng đóng vai trò quan trọng. Trong một nghiên cứu khác ở Đài Loan, khi so sánh với nhóm đối chứng, chỉ số gan nhiễm mỡ tăng gấp đôi đã liên quan đến tỷ lệ suy giảm chức năng thận cao gấp 1,46 lần, và gấp đôi cao gấp đôi đã làm tăng nguy cơ lên tới 2,29 lần.
Về mặt dịch tễ học, NAFLD được coi là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng CKD gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới trong những thập kỷ trở lại đây. Sự tương quan này có ý nghĩa dinh dưỡng và lâm sàng quan trọng, đòi hỏi sự chú ý và các chiến lược can thiệp của các nhà hoạch định chính sách y tế công cộng.
Các cơ chế bệnh sinh tiềm tàng giữa NAFLD và CKD
Mặc dù mối liên hệ giữa NAFLD và CKD đã được thiết lập rõ ràng, các cơ chế sinh bệnh chính xác vẫn chưa được biết rõ hoàn toàn. Một số giả thuyết đã được đưa ra:
- Viêm nhiễm: hoạt động quá mức của các cytokine viêm như yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-alpha), interleukin-6 và interferon có thể gây tổn thương trực tiếp đến các tế bào thận.
- Kháng insulin: NAFLD liên quan mạnh mẽ với kháng insulin và các rối loạn chuyển hóa. Kháng insulin do đó có thể là nguyên nhân chung cho sự phát triển của cả NAFLD và CKD.
- Tăng áp lực thẩm thấu và hoạt động hệ renin-angiotensin: đây là những cơ chế chính có khả năng điều hòa sự phát triển của hầu hết các bệnh lý thận, bao gồm cả CKD. Gan là nơi sản sinh angiotensin, nên tổn thương gan do NAFLD có thể làm tăng sản sinh angiotensin dẫn đến tổn thương thận.
- Rối loạn lipid: NAFLD thường đi kèm với tăng các acid béo tự do, cholesterol, triglycerid hay lipoprotein mật độ thấp, mật độ trung bình và rất thấp. Những thay đổi này có thể đóng vai trò trung gian trong quá trình tổn thương trực tiếp thận do NAFLD.
Như vậy, cả tác động trực tiếp và gián tiếp của NAFLD đều có thể gây tổn thương thận. Đồng thời, sự tổn thương thận cũng có thể thúc đẩy tiến triển của NAFLD tạo thành một vòng luẩn quẩn vô cùng nguy hiểm cho bệnh nhân.
Vai trò của các chỉ số xơ hóa và sinh học trong đánh giá nguy cơ
Mức độ xơ hóa của gan là một yếu tố then chốt trong việc đánh giá mức độ nặng của NAFLD và nguy cơ tiến triển thành NASH hay xơ gan. Gần đây, các chỉ số xơ hóa gan không xâm nhập như FIB-4 hay chỉ số gan nhiễm mỡ (NAFLD fibrosis score - NFS) cũng được chứng minh là có tác dụng trong việc đánh giá nguy cơ CKD ở bệnh nhân NAFLD.
Theo NFS, bệnh nhân NAFLD từ mức độ xơ gan trung bình đến nặng có nguy cơ suy giảm chức năng thận cao hơn bình thường. NFS cũng tương quan nghịch với eGFR, thông số sử dụng để ước tính tốc độ lọc cầu thận. Trong khi đó, FIB-4 cũng được nhiều nghiên cứu chỉ ra là có khả năng dự đoán nguy cơ suy giảm chức năng thận.
Các nghiệm pháp sinh học khác như phosphatase kiềm tăng cao hay enzym gamma-glutamyl transferase (GGT) cao cũng có liên quan đến nguy cơ suy thận ở bệnh nhân NAFLD. Điều này cho thấy đánh giá các thông số sinh học bên cạnh xơ hóa là hết sức cần thiết để phát hiện sớm nguy cơ CKD.
Chiến lược quản lý bệnh nhân NAFLD có nguy cơ cao
Dựa trên các bằng chứng về mối liên hệ giữa NAFLD và nguy cơ phát triển CKD, các chuyên gia khuyến nghị một số chiến lược quản lý như sau:
- Bệnh nhân NAFLD cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên chức năng thận để phát hiện sớm suy thận hoặc CKD.
- Sử dụng các phương pháp không xâm lấn như FIB-4 hay NFS để cảnh báo nguy cơ CKD cao ở những bệnh nhân NAFLD có xơ hóa gan.
- Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ chung có thể làm chậm tiến triển của cả NAFLD và CKD, bao gồm cân nặng khỏe mạnh, lối sống lành mạnh, kiểm soát tăng huyết áp, đường huyết và rối loạn lipid máu.
- Điều trị bệnh theo phác đồ với các thuốc như chất cản GLP-1, chất ức chế SGLT2 hay thuốc bổ sung omega-3 có thể cải thiện cả NAFLD và bảo vệ chức năng thận.
- Những bệnh nhân NAFLD bị suy thận mãn tính nặng có xơ gan lan tỏa vẫn có thể được ghép gan - thận đồng thời bằng phẫu thuật nếu đủ điều kiện. Nhờ đó không chỉ khôi phục chức năng gan mà còn cải thiện đáng kể chức năng thận, chất lượng sống và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.
Như vậy, mối liên hệ giữa NAFLD và nguy cơ mắc CKD là rất chặt chẽ. Cần có chiến lược đánh giá và can thiệp sớm để ngăn chặn sự phát triển của bệnh thận mãn tính ở những bệnh nhân NAFLD có nguy cơ cao. Bên cạnh đó, kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ và tuân thủ điều trị cũng là chìa khóa để quản lý hiệu quả cả NAFLD và CKD.